Mazulim vajadzīgie mikroorganismi dzemdībās un pēcdzemdību periodā 

Autore: Ilze KuduliņaPublicēts: www.mammamuntetiem.lv, 2019. gada februārī

Kad topošajām mammām jautā, kāda ir viņu karstākā vēlēšanās, viena no biežāk saņemtajām atbildēm ir - lai bērniņš būtu vesels. Vai mēs varam ietekmēt savu bērnu veselību, vai arī mums jāpaļaujas uz kaut ko, kas nav mūsu varā? Jaunākie pētījumi liecina, ka mums ir iespēja gādāt

 par iespējami labu pamatu mūsu bērnu veselībai, izvēloties vaginālas dzemdības ar tām sekojošu ādas-ādas kontaktu, tūlītēju zīdīšanas uzsākšanu un turpināšanu vismaz pirmos 6 bērna dzīves mēnešus, kā arī pēc iespējas izvairoties no antibiotiku lietošanas. Tieši šie priekšnoteikumi ir nepieciešami, lai mazulis saņemtu mikroorganismus no savas mammas maksts, resnās zarnas, ādas un piena. Šie mikroorganismi savukārt ir tie, kas ilgtermiņā ietekmēs mazuļa veselību.

No paaudzes paaudzē sievietes dzemdību laikā ir nodevušas saviem bērniem to mikroorganismu kopumu, kas miljoniem gadu ilgas abpusēji izdevīgas attīstības rezultātā palīdzējuši cilvēkiem izdzīvot. Mūsdienās dzimtas mikroorganismu mantojuma ķēdīte ne vienmēr turpinās un speciālisti šī iemesla dēļ nopietni bažījas par cilvēces veselību nākotnē, saistot pieaugošos veselības sarežģījumus un slimības ar izmainīto mikroorganismu kopumu, kas apdzīvo cilvēka ķermeni. Dzemdību medikalizācija daudzās attīstītajās valstīs, tostarp arī Latvijā, ietekmē jaundzimušā un viņa mammas savstarpējā kontakta kvantitāti un kvalitāti, līdz ar to ietekmējot arī jaundzimušā mazuļa mikrobioma sastāvu un veidošanos.^[1] Augstais ķeizargriezienu skaits, zīdīšanas aizvietošana ar piena maisījumiem un plašā antibiotiku lietošana jau tagad ļauj katram apdomāt, vai no mātes saņemtais mikroorganismu kopums ir bijis līdzīgs tam, kā to mammai nodeva vecmāmiņa, un kāds būs tas, ko mēs nododam vai nodosim tālāk saviem bērniem.

Priekšnoteikumi “vislabvēlīgākā” mikrobioma iegūšanai:
●     vaginālas dzemdības
●     ādas-ādas kontakts
●     ekskluzīva zīdīšana no dzimšanas līdz 6 mēnešu vecumam (PVO rekomendācija)
●     izvairīšanās no antibiotiku lietošanas (rūpīgi izvērtējot risku un ieguvumu attiecību katrā atsevišķajā gadījumā)

Kas ir mikrobioms un kāda tam nozīme?

Katrā no mums mīt vesela mikroorganismu pasaule, kas skaitliskā izteiksmē pat desmitkārt pārsniedz cilvēka šūnu skaitu un satur 150 reizes vairāk gēnu nekā visi cilvēka gēni kopā.^[2] Cilvēku no iekšpuses un ārpuses apdzīvojošo mikroorganismu gēnu kopumu dēvē par mikrobiomu^[3], un zinātnieki arvien vairāk aizdomājas par to, cik svarīga loma cilvēka mikrobiomam, it īpaši zarnās mītošajiem mikroorganismiem, ir paša cilvēka veselībā. Jo vairāk šis jautājums tiek pētīts, jo vairāk uzzinām, ka tieši mūsu mikrobioms palielina vai samazina riskus saslimt, piemēram, ar tādām slimībām vai veselības traucējumiem kā aptaukošanās, astma, alerģija, autisms, celiakija, 1. tipa diabēts, iekaisīgu zarnu slimības, funkcionāli zarnu darbības traucējumi u.c.^[4] Arvien vairāk datu tiek iegūti arī par to, ka pastāv saistība starp jaundzimušā mazuļa mikrobiomu un viņa centrālās nervu sistēmas attīstību. Tie liecina, ka mikrobioms ietekmē ne vien uztveres, izziņas un domāšanas procesus, bet arī trauksmes sajūtu, emocionālo stāvokli un sabiedriskumu.^[5]

“Agrīnais mazuļa vecums ir kritiski svarīgs viņa zarnu mikrobioma attīstībā un šī procesa traucējumi var izraisīt tādas imūnās saslimšanas kā pārtikas alerģijas, atopisko dermatītu un astmu.”^[6]Šobrīd ir zināms, ka vissvarīgākie faktori, kas būtiski ietekmē mikrobioma sākotnējo veidošanos ir: mazuļa dzimšanas veids (vaginālas dzemdības vai ķeizargrieziens), mazuļa uzturs (zīdīšana vai barošana ar maisījumu) un antibiotiku lietošana. Tie mikroorganismi, kas pirmie iedzīvojas mazuļa organismā, tur arī apmetas uz dzīvi, ietekmējot cilvēka veselību ilgtermiņā, tādēļ tieši dzemdības un pirmie seši dzīves mēneši pēc dzemdībām ir kritiski svarīgi. 

 Vaginālas dzemdības vai ķeizargrieziens?

Agrāk pastāvēja uzskats, ka mammas puncī mazulis atrodas sterilā vidē, t.i. nesaskaras ar mikroorganismiem, taču šobrīd zinātnieki ir izpētījuši, ka pirmā saskare ar mikroorganismiem visticamāk notiek jau mammas dzemdē, jo mikroorganismi ir atrasti placentā, uz augļapvalkiem, augļūdeņos un nabassaites asinīs.^[7]Nav vēl īsti skaidrs, kā tie tur nonāk, bet pētnieki domā, ka tie ar asinsrites palīdzību aizceļo pie mazuļa no mammas mutes dobuma.^[8] Tomēr pirmā nozīmīgākā saskare ar mikroorganismiem notiek dzemdību laikā un uzreiz pēc piedzimšanas, kad mammas maksts un zarnu mikroorganismi nonāk uz mazuļa ķermeņa un gremošanas sistēmā. Jaundzimušā ādu, mutes dobumu un zarnas sāk apdzīvot (kolonizē) plašs mikroorganismu klāsts. Šie mikroorganismi būtībā apdzīvo visas gremošanas sistēmas gļotādas, it īpaši blīvi apdzīvojot resno zarnu. Labvēlīgos fizioloģiskos apstākļos šie mikroorganismi palīdz pārstrādāt pārtiku, stiprina imūnsistēmu un novērš slimību izraisošu mikroorganismu nokļūšanu mazuļa audos un orgānos.^[9]

Pastāv nozīmīgas atšķirības starp vagināli dzimušu un ar ķeizargrieziena palīdzību pasaulē nākušu mazuļu mikrobiomu. Ķeizargriezienā dzimušu mazuļu zarnu mikrobioms atšķiras no viņu mātes mikrobioma daudz vairāk nekā vagināli dzimušiem mazuļiem un satur vairāk ādas un mutes dobumam raksturīgos mikroorganismus, kā arī operāciju zālē atrodamās baktērijas. Ja vēl ķeizargrieziena operācijas prakse vai konkrētie apstākļi paredz, ka mazulis pēc operācijas uz vairākām stundām ir šķirts no savas mammas, tad viņam zūd arī iespēja saņemt savas mammas ādas mikroorganismus.^[10] Arī pirmā zīdīšanas reize notiek novēloti. Jāsaprot, ka mazuli uzreiz pēc piedzimšanas kolonizēs mikroorganismi, kuri tur apmetīsies uz ilgtermiņa dzīvi - ja tie nebūs viņa mammas mikroorganismi, tad tie būs kādi citi, ar kuriem mazulis būs saskāries pirmajā laikā pēc piedzimšanas. Var paiet vairāki mēneši, kamēr ķeizargriezienā dzimušam mazulim izveidojas stabils zarnu mikrobioms^[11], turklāt ievērojamas mikroorganismu sastāva atšķirības saglabājas arī pieaugušā vecumā.^[12] Epidemioloģiskie pētījumi atklāj, ka mazuļiem, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, ir lielāks risks iegūt lieko svaru, astmu, alerģiju, atopiju, celiakiju un 1. tipa diabētu.^[13] Šobrīd pētnieki uzskata, ka šo veselības risku pamatā varētu būt tieši izmainītais mazuļa mikrobioms nevis pati operācija kā tāda.

Mazuli uzreiz pēc piedzimšanas kolonizēs mikroorganismi, kuri tur apmetīsies uz ilgtermiņa dzīvi - ja tie nebūs viņa mammas mikroorganismi, tad tie būs kādi citi, ar kuriem mazulis būs saskāries pirmajā laikā pēc piedzimšanas.

 Labvēlīgākā situācijā atrodas mazuļi, kas kaut nedaudz saskārušies ar mātes maksts mikrobiomu.^[14] Jebkāds kontakts starp vēl nedzimušo mazuli un viņa mammas vaginālo mikrobiomu (piemēram, dzemdību laikā plīstot augļapvalkam) ļauj mātes mikroorganismiem nokļūt pie mazuļa un sākt mazuli apdzīvot, tādējādi ilgtermiņā labvēlīgi ietekmējot mazuļa veselību, pat ja dzemdības beigušās ar ķeizargriezienu.^[15] Tādējādi no mikrobioma viedokļa plānotā ķeizargriezienā dzimušie mazuļi atrodas nelabvēlīgākā situācijā kā tie, kas dzimuši akūtā ķeizargriezienā pēc tam, kad dzemdības sākušās un bijis plīsis augļūdens apvalks. Plānotā ķeizargriezienā dzimušiem mazuļiem ir viszemākais mikroorganismu daudzums un daudzveidība.^[16]

Savukārt “labvēlīgākais” zarnu mikrobioms veidojas iznēsātiem vagināli mājās dzimušiem ekskluzīvi zīdītiem mazuļiem. Šiem mazuļiem novērots visaugstākais bifidobaktēriju un zemākais nelabvēlīgo Clostridium difficile un E. coli baktēriju skaits.^[17]

Tiek pētītas metodes, kā pietuvināt ķeizargriezienā dzimušo mazuļu mikrobiomu vagināli dzimušu mazuļu mikrobiomam. Viena no tām ir mazuļa apslaucīšana ar marles salveti, kas pirms tam bijusi ievietota mātes dzemdību ceļos, lai uzsūktu tur esošos mikroorganismus. Lai izvairītos no tā, ka negribot mazulim tiek nodoti nevēlami, slimības izraisoši mikroorganismi, pētījumā šī metode tika izmantota tikai mātēm, kuru B Streptokoku analīzes bija negatīvas un nebija citu pazīmju, kas liecinātu par izjauktu mikroorganismu līdzsvaru makstī. Pirmo 2 minūšu laikā pēc piedzimšanas, mazuļa mute, seja un pārējais ķermenis tieši šādā secībā tika apslaucīts ar šo marles salveti. Rezultātā šo mazuļu mikrobioms līdzinājās vagināli dzimušu mazuļu mikrobiomam daudz vairāk kā to ķeizargriezienā dzimušo mazuļu mikrobioms, kas nebija saskārušies ar mammas maksts mikroorganismiem.^[18] Tomēr pētījumi par šīs metodes drošumu un efektivitāti vēl turpinās, līdz ar to speciālisti pagaidām tās izmantošanu neiesaka. Šobrīd ķeizargriezienā dzimušo mazuļu vecāki var censties nodrošināt pēc iespējas drīzāku ādas-ādas kontaktu starp mazuli un mammu (vai vismaz tēti, ja mamma tomēr ilgstoši nav pieejama) un izvēlēties zīdīšanu nevis mazuļa barošanu ar maisījumu.

Zīdīšana vai piena maisījums?

Nav noslēpums, ka mammas piens ir ļoti būtisks mazuļa attīstībai un veselībai. Pētījumi rāda, ka zīdīšana sniedz aizsardzību pret elpceļu un gremošanas trakta infekcijām, alerģiskām slimībām un samazina saslimšanas risku ar tādām hroniskām slimībām kā diabēts, aptaukošanās un iekaisīgu zarnu slimība. Turklāt saslimšanu riski zīdītiem mazuļiem ir mazāki arī pieaugušā vecumā.^[19] Mazāk zināms ir fakts, ka mammas pienā esošie mikroorganismi ir ārkārtīgi nozīmīgi sākotnējā jaundzimušā mikroorganismu kopuma izveidē un nobriešanā un līdz ar to būtiski ietekmē jaundzimušā imūnsistēmu. Īpaši pirmpiena sastāvs liecina par to, ka tā loma ir galvenokārt imonoloģiska, taču mammas piena labvēlīgā ietekme turpina saglabāties visu zīdīšanas laiku.

Līdz šim ir izpētīts, ka mammas piena saņemšana mazuļa zarnu mikrobiomu ietekmē divējādi. No vienas puses tiešā veidā apgādājot mazuli ar tam labvēlīgiem mikroorganismiem - ir atklāts, ka mammas piens satur vairāk nekā 200 sugu mikroorganismus.^[20] Mammas pienā atrodas arī mammas zarnu mikroorganismi, kas, pastāvīgi nokļūstot mazuļa gremošanas sistēmā, palīdz tur saglabāt veselīgu mikroorganismu līdzsvaru.^[21] Pirmo 30 mazuļa dzīves dienu laikā, 30% no mazuļa zarnās atrodamajām labvēlīgajām baktērijām tur nonāk no mammas piena un 10% no mammas krūšu ādas, ko mazulis satver zīžot. Šī proporcija ir tiešā veidā atkarīga no tā, cik mammas piena procentuāli ir mazuļa uzturā. Arī pēc papildēdiena ieviešanas vēlākā vecumā, mammas piena saglabāšanās uzturā turpina labvēlīgi ietekmēt mazuļa zarnu mikrobiomu.^[22]

No otras puses pienā esošie prebiotiķi (vielas, ko mazuļa organisms nesagremo, bet kas baro zarnās mītošos labvēlīgos mikroorganismus) veicina labvēlīgo un ierobežo kaitīgo baktēriju vairošanos, līdz ar to zīdītu mazuļu zarnās mītošo mikroorganismu daudzveidība ir mazāka nekā ar maisījumu barotiem mazuļiem, kuriem izpaliek mammas piena selektīvā iedarbība.^[23] Ar maisījumu barotu mazuļu vēderizeja ir ar augstāku pH un satur vairāk patogēno baktēriju, īpaši Clostridium difficile, kas palielina ekzēmas, astmas, alerģiju, atopiskā dermatīta rašanās risku ar maisījumu barotiem mazuļiem.^[24]

Antibiotiku ietekme

Antibiotiku ietekme uz mazuļa mikrobiomu var sākties jau no laika, kad mazulis vēl atrodas māmiņas dzemdē, un turpināties pēc piedzimšanas, kas ir kritiskais mikrobioma augšanas un attīstības laiks. Antibiotiku lietošana dzemdībās un agrīnajā mazuļa vecumā izmaina mazuļu zarnās esošo mikroorganismu sastāvu, kavējot labvēlīgo mikroorganismu vairošanos, samazinot vispārējo mikroorganismu daudzveidību un veicinot pret antibiotikām rezistentu baktēriju skaita pieaugumu.^[25] Rutīnveidā antibiotikas dzemdību laikā tiek lietotas, ja ir konstatēts B grupas streptokoks, augļapvalka iekaisums vai ieildzis periods bez augļūdeņiem. Profilaktiski piemērojot antibiotiku terapiju, īpaši netiek ņemts vērā, kā tas ietekmēs mātes un mazuļa mikrobiomu.^[26] Arī ar ķeizargriezienu dzimušie mazuļi ir bijuši pakļauti antibiotiku iedarbībai dzemdību laikā, jo tās ir saņēmusi viņu mamma.^[27] Antibiotiku lietošana dzemdībās paaugstina veselībai un dzīvībai bīstama zarnu iekaisuma (nekrotiskā enterokolīta) rašanās risku zīdaiņiem, it īpaši priekšlaikus dzimušiem mazuļiem, kas ir vairāk pakļauti iespējamībai, ka viņu zarnās labvēlīgo mikroorganismu vairošanos pārmāks slimnīcā iegūti nelabvēlīgi (patogēni) mikroorganismi.^[28] Šie sarežģījumi visbiežāk skar tieši mazuļus ar samazinātu mikroorganismu daudzveidību, kas rodas antibiotiku lietošanas rezultātā.^[29]

Lai arī pētnieki atzīst, ka antibiotiku lietošana dzemdībās ir ievērojami samazinājusi augstāk minēto saslimšanu izraisītas komplikācijas, taču no otras puses tik plašās antibiotiku lietošanas rezultātā ir radušās infekcijas izraisošas baktērijas, pret kurām antibiotikas vairs neiedarbojas (rezistentas baktērijas) un kas apdraud mammu un mazuļu veselību. Gan šis apstāklis, gan antibiotiku ietekme uz mātes un mazuļa mikrobiomu ir jāņem vērā, rūpīgi izvērtējot antibiotiku lietošanas nepieciešamību katrā konkrētajā gadījumā.^[30]

Mikrobioma ietekmes un darbības izpēte vēl arvien turpinās, tādēļ tuvākajā nākotnē varam sagaidīt, ka šī informācija plašākai sabiedrībai kļūs arvien pieejamāka un iespējams būtiski ietekmēs to, kā varam uzlabot vai nosargāt savu veselību un kādi priekšnoteikumi jāievēro, lai gādātu par iespējami labāku pamatu mazuļa veselībai jau no grūtniecības laika un mazuļa pirmajām dzīves dienām.

Jaunākie pētījumi apliecina, ka cilvēka mikrobioms ir ļoti nozīmīgs faktors cilvēka veselībā. Veselīgs mikroorganismu līdzsvars sargā no saslimšanām, kuras nevienam nenovēlam, bet kas mūsdienās diemžēl kļūst arvien biežākas. Pētījumi par to, kas ietekmē veselīga mikrobioma veidošanos apliecina, ka labākais līdz šim zināmais veids, kā parūpēties par veselīgu mikroorganismu līdzsvaru, ir gādāt, lai mazuļi dzimtu dabiskās dzemdībās, zīdīt un rūpīgi izvērtēt nepieciešamību pēc antibiotiku lietošanas. Arvien vairāk pētījumu apstiprina antibiotiku lietošanas, ķeizargrieziena operācijas un piena maisījuma lietošanas saistību ar vielmaiņas un imunoloģiskiem traucējumiem vēlākā dzīvē, kā cēlonis varētu būt šo darbību rezultātā traucētā mikrobioma attīstība. Tādēļ, lai arī ir situācijas, kur šīs darbības neapšaubāmi ir nepieciešamas un nāk par labu, tomēr to slēptā blakusiedarbība ir iemesls rūpīgi izvērtēt to lietošanas nepieciešamību ne tik nopietnos gadījumos.^[31]